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Authors
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Abstract(s)
A evolução da medicina intensiva durante as últimas três a quatro
décadas trouxe um aumento tremendo na sobrevivência imediata dos
doentes críticos, com patologias previamente letais. É por isso frequente na
actualidade que os doentes entrem numa fase crónica de doença crítica,
durante a qual permanecem dependentes do suporte de orgãos vitais por um
período mais ou menos prolongado. A mortalidade tem permanecido alta
entre esse grupo de doentes críticos prolongados, em média cerca de 20%
de risco de morte. A falência orgânica múltipla (FOM) é a causa mais
frequente de morte, e ocorre independentemente da causa inicial que
motivou a admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI) 1 .
Em termos experimentais, o conceito de alterar a glicémia na doença
aguda com o objectivo de modificar o prognóstico foi inicialmente introduzido
nos anos 60, com o desenvolvimento de uma infusão de glicose-insulina-
potássio (GIK) com potencial terapêutico para os doentes com enfarte agudo
do miocárdio (EAM). Múltiplos pequenos estudos de GIK foram completados
ao longo dos 30 anos seguintes com resultados conflituosos 2 . No entanto, os
estudos que utilizaram a infusão GIK não tiveram como objectivo alcançar ou
manter a normalização da glicémia. O primeiro grande estudo aleatorizado de
uma infusão glicose-insulina com o objectivo de alcançar a normoglicémia foi
o estudo DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial
Infarction), cujos resultados foram publicados em 1995 3 . O estudo DIGAMI foi
o primeiro a fornecer evidência concreta que o controlo glicémico nos
doentes hospitalizados podia melhorar os resultados. Por outro lado, estudos
não-aleatorizados sobre os efeitos da terapêutica com insulina nas
complicações infecciosas de cirurgia cardiotorácica sugeriam o benefício de
um controlo mais rigoroso da glicémia do que o habitualmente praticado 2 .
Mas até 2001, o interesse no controlo da glicémia em doentes internados em
UCI parecia ser bastante baixo. Nesse ano são publicados os resultados
daquele que ficaria conhecido como o estudo de Leuven, conduzido por Van
den Berghe e colaboradores 4 . A redução relativa da mortalidade observada
neste estudo realizado em doentes de uma UCI cirúrgica foi de 42%, uma
redução observada com poucas intervenções em cuidados intensivos desde
a introdução da ventilação mecânica. Desde essa altura, tem sido dada cada
vez mais atenção ao impacto da hiperglicémia na mortalidade dos doentes
críticos. Mas se por um lado desde a publicação do estudo de Leuven a
terapêutica intensiva com insulina se tornou nalguns países no “standard of
care” a alcançar 5,6 , por outro, também nos últimos anos se tem assistido à
publicação de estudos com resultados pouco claros e à interrogação cada
vez maior sobre os benefícios da generalização do controlo intensivo da
glicémia 7,8 . Em 2005 o grupo alemão SepNet suspendeu um ensaio
multicêntrico aleatorizado controlado (o estudo VISEP) em doentes médicos
e cirúrgicos com sépsis grave após o recrutamento de 488 doentes. O
controlo intensivo da glicémia nestes doentes não produziu nenhuma redução
na mortalidade e esteve associado uma incidência aumentada de
hipoglicémia (12,1% vs. 2,1%) 7 .
Description
Trabalho realizado no contexto do estágio de Cuidados Intensivos do Internato Médico Complementar
Keywords
Cuidados intensivos Hiperglicémia Hipoglicémia Insulina