UCI - Outros documentos
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- Abordagem ao doente com Pancreatite Aguda grave em Unidade de Cuidados IntensivosPublication . Duarte Matias Ângelo, MiguelA pancreatite é uma doença inflamatória do pâncreas provocada por uma multiplicidade de causas. As mais frequentes são, por ordem decrescente, a presença de litíase biliar e o consumo excessivo de álcool. Relativamente à sua apresentação, esta pode-se categorizar em aguda ou crónica. Quanto à sua gravidade, divide-se em três a quatro categorias (ligeira, moderada, grave, sendo que em algumas literaturas temos também a distinção de crítica). Por vezes, tendo em conta a fisiopatologia da doença, a pancreatite pode cursar com disfunção de um ou mais órgãos, o que requer um tratamento intensivo, rigorosamente monitorizado e individualizado. Apesar de se optar por um tratamento essencialmente médico no decurso do episódio, por vezes existem indicações para se recorrer a terapêuticas cirúrgicas, cada vez menos invasivas. Pela variedade de possibilidade existentes na abordagens destes doentes, torna-se difícil definir estratégias terapêuticas lineares. O presente trabalho incide na abordagem do doente com Pancreatite Aguda Grave em contexto de Unidade de Cuidados Intensivos. O objetivo será a revisão deste tema, apresentando as mais recentes recomendações.
- Protocolo de abordagem do síndrome hepatorrenal no doente críticoPublication . Gomes, FO Síndrome Hepatorrenal (SHR) é, por definição, uma forma de lesão renal funcional no contexto de doença hepática aguda ou crónica. Habitualmente, estes doentes apresentam hipertensão portal devido a cirrose, hepatite alcoólica severa ou, menos frequentemente, a tumores metastáticos, porém podem apresentar-se com doença hepática fulminante de qualquer causa[1,2] . O SHR representa o estádio terminal de sucessivos decréscimos da perfusão renal resultante do agravamento da doença hepática. Apesar deste síndrome ser observado na maioria das doenças hepáticas graves, os doentes com cirrose biliar primária estão relativamente protegidos, provavelmente devido, em parte, à acção natriurética e vasodilatadora renal dos sais biliares retidos[3] . O SHR é um diagnóstico de exclusão[4] e como tal implica que outras etiologias de lesão renal aguda no doente com doença hepática devam ser consideradas antes do diagnóstico de SHR seja feito. Regra geral, o diagnóstico è tardio e estima-se que 71% dos doentes com o diagnóstico de SHR apresentam, na realidade, outra forma de lesão renal aguda. As causas de disfunção renal que devem ser excluídas antes de se estabelecer o diagnóstico de SHR são a hipovolémia, o choque, as doenças do parênquima renal e o uso de fármacos nefrotóxicos.
- Qual a melhor abordagem terapêutica à lesão renal aguda na Unidade de Cuidados Intensivos?Publication . Coelho, ASA Lesão Renal Aguda (LRA) é uma patologia comum e os estudos epidemiológicos multinacionais registaram um aumento da incidência de aproximadamente 60 para 500 eventos/100,000 habitantes na última década. 1,2 Este aumento da incidência reflecte uma real evolução epidemiológica mas é também a consequência da introdução de definições de LRA universais e sensíveis, nomeadamente os critérios de RIFLE e AKIN, alertando a comunidade médica para esta patologia.3,4 A LRA adquirida no Hospital em valores de incidência superiores aos da adquirida na comunidade, afectando aproximadamente 2 a 10% de todos os doentes admitidos.5,7 Num estudo observacional prospectivo desenvolvido no Hospital Fernando Fonseca (HFF), a LRA adquirida na comunidade foi diagnosticada em 21,1% dos doentes admitidos no Serviço de Urgência.8 A magnitude da LRA em contexto de Cuidados Intensivos é ainda maior. Antes de serem aplicados os critérios RIFLE, a prevalência de LRA foi descrita num estudo prospectivo multinacional e multicêntrico entre 1,5 e 24%.9 Recentemente, utilizando bases de dados de Unidades de Cuidados Intensivos multicêntricas, a incidência de LRA definida pelos critérios RIFLE e AKIN foi descrita em cerca 35%.10,11 A importância epidemiológica crescente da LRA, torna essencial uma correta abordagem diagnóstica e terapêutica desta patologia, de forma a melhorarmos o prognóstico dos nossos doentes, optimizando os recursos existentes.
- Tromboses venosas cerebraisPublication . Carvalho, RA Trombose Venosa Cerebral (TVC), descrita pela primeira vez por Ribes em 1825 é uma entidade nosológica cada vez mais frequente, com extrema variabilidade na apresentação clínica e modo de instalação. A combinação de RMN e Angio-RMN constituem actualmente o melhor método auxiliar de diagnóstico. A proporção de casos de etiologia desconhecida permanece elevada. O prognóstico, apesar de melhor do que anteriormente se pensava, permanece imprevisível. O tratamento que deverá ser iniciado o mais precocemente possível, consiste em reverter a etiologia (se conhecida), controle da sintomatologia e uso de antitrombóticos (heparina como 1ª linha). Trombólise local está indicada nos raros casos de deterioração apesar de anticoagulação adequada. O risco de recidiva é baixo. A trombose dos seios e veias cerebrais é responsável por menos de 1 % de todos os acidentes vasculares cerebrais, afectando maioritariamente adultos jovens (3º década) e crianças. A incidência anual estimada é de 3-4 casos por milhão de população e até 7 casos por milhão entre a população infantil. Cerca de 75 % dos pacientes adultos são pertencentes ao sexo feminino. Esta revisão pretende resumir os novos conceitos a cerca da patogénese, factores de risco, diagnóstico clínico e/ou radiológico e terapêutica. Por último, o interno apresenta uma revisão de 10 casos admitidos na UAD/UCIP desde Janeiro de 2004, transferidos do Serviço de Urgência do HFF com o diagnóstico neuro-radiológico de TVC.
- Terapêutica nutricional no doente crítico: nutrição parentérica: avaliação e protocolo de actuaçãoPublication . Campos, PMA nutrição do doente hospitalizado exige, por parte da equipa de cuidados de saúde, uma avaliação e prescrição como qualquer outra terapêutica. O suporte nutricional instituído deverá proporcionar, para cada situação clínica, uma combinação adequada de nutrientes, de modo a evitar ou compensar as alterações metabólicas secundárias ao estado patológico. A situação clínica, as necessidades energéticas e a via de administração disponível, atendendo essencialmente à capacidade de utilização do tubo digestivo, são alguns dos aspectos a ter em consideração na altura de escolher o tipo de suporte nutricional a instituir. No doente critico, está demonstrado que o suporte nutricional influencia o prognóstico. Nesta população a nutrição por via oral, encontra-se frequentemente comprometida, habitualmente de uma forma transitória. O estado critico tende igualmente a acompanhar-se de anorexia, o que torna esta população especialmente vulnerável ao desenvolvimento de défices nutricionais graves com repercussão na composição tecidular e na função de órgãos vitais. Por este motivo a nutrição artificial constitui uma área importante na terapêutica do doente crítico. A nutrição artificial apresenta dois grandes pilares, a nutrição entérica e a nutrição parentérica. A nutrição parentérica (NP) consiste, na administração simultânea ou exclusiva por via intravenosa de macro (proteínas, hidratos de carbono e lípidos) e micronutrientes (oligoelementos e vitaminas), podendo ser administrada por via periférica ou central, de acordo com os objectos e a preparação escolhida. As necessidades nutricionais variam consoante a população, o estado nutricional basal e o nível de stress fisiológico, exigindo que se proceda à prescrição de NP de uma forma individualizada, com monitorização frequente. Actualmente existem a nível da indústria farmacêutica, várias formulações de composições variadas que garantem um aporte nutricional equilibrado de macronutrientes para adultos, algumas já suplementadas com electrólitos. A administração de fluídos e electrólitos deve contudo ser ajustada de acordo com a situação clínica, fazendo parte integrante do suporte nutricional a sua monitorização e correcção diárias, com o objectivo de manutenção da homeostasia. Diversas guidelines internacionais recomendam a aditivação diária e sistemática das misturas de macronutrientes e electrólitos com oligoelementos (micronutrientes inorgânicos essenciais) e vitaminas (micronutrientes orgânicos essenciais).
- Alimentação parentérica: monografia: nutrição parentérica: indicações, modalidades e suas complicaçõesPublication . Pignatelli, NA nutrição parentérica pode ser definida como o aporte, por via endovenosa, de nutrientes. Pode ser considerada parcial se fornece apenas uma parte dos nutrientes ou total se o aporte contém as quantidades adequadas de todos os nutrientes essenciais. A necessidade da sua utilização depende de 2 factores: a gravidade da agressão e o grau de desnutrição.
- Breve história da transfusão: transfusão de concentrado eritrocitário no doente críticoPublication . Costa, CA anemia é um problema comum no doente internado numa UCI. Surge nos primeiros dias e pode manter-se ou agravar-se durante o internamento. A sua etiologia é multifactorial e o tratamento mais utilizado é a transfusão de concentrado de eritrócitos. Cerca de 40 a 50% 1 de todos os doentes internados em UCI recebem, pelo menos uma unidade de concentrado eritrocitário e em média perto de 5 unidades durante o seu internamento. Estima-se que um terço de todos os doentes admitidos em UCI é transfundido com o objectivo principal, na maioria dos casos, de melhorar o transporte de oxigénio. A transfusão de componentes sanguíneos acarreta riscos 1,2,3,4 e há pouca evidência que a transfusão habitual de CE seja benéfica para o doente crítico com anemia hemodinâmicamente estável 3 . Foi feita uma revisão de alguma literatura existente sobre este tema dos últimos 15 anos com o objectivo de obter guidelines simples e práticos para uma melhor prática transfusional, adequada à nossa prática clínica, tentando assim ser mais racional no uso de componentes sanguíneos e evitando a exposição do doente aos efeitos adversos da transfusão, como o risco de infecção e de imunomodelação. A pesquisa foi realizada através da internet: Medline, PubMed, Medsacape, eMedicine através da Univadis, com as palavras-chave: transfusão, eritrócitos, anemia, doente crítico, trauma e guidlines. Foi feita também consulta em livros de texto. A revisão bibliográfica demonstra, entre outros resultados, que não há benefícios numa estratégia “liberal” de transfusão (Hb <10g/dl) em doentes críticos sob ventilação mecânica, em comparação com uma estratégia “restritiva” transfusional (Hb <7g/dl) 2. A estratégia “restritiva” transfusional é tão eficaz quanto a estratégia “liberal” num doente crítico anémico hemodinâmicamente estável, à excepção, possivelmente, do doente com isquémia do miocárdio. A revisão bibliográfica também refere o uso de várias alternativas à transfusão de CE, já utilizadas actualmente, como a eritropoietina e outras ainda em estudo.
- Lesão renal aguda no doente crítico com cirrose hepáticaPublication . Rodrigues, CIA lesão renal aguda é a 3ª causa de admissão dos doentes com cirrose hepática numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), e 49% dos doentes críticos cirróticos desenvolvem algum grau de lesão renal aguda durante a sua estadia na UCI, independentemente do diagnóstico de admissão. Além disso, 25% dos doentes admitidos para receber um transplante hepático vêm a sofrer lesão renal, e no período pós-operatório a taxa de lesão renal aguda varia entre 12 e 70%, sendo que 71% destes doentes vêm a necessitar de técnicas de substituição renal [4] . Os doentes com lesão renal aguda têm um elevado risco de morte enquanto aguardam o transplante hepático e têm uma maior taxa de complicações e uma sobrevida menor após o transplante quando comparados com os doentes sem lesão renal. Por se tratar de um evento comum e um importante marcador de morbilidade e mortalidade nos doentes com cirrose hepática, a lesão renal aguda requer uma abordagem diagnóstica e terapêutica específica que deve ser conhecida por médicos gastroenterologistas e intensivistas, pelo impacto no prognóstico destes doentes. Vários conceitos tem vindo a emergir nesta área, e incluem uma melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, a identificação da infecção bacteriana [especialmente a peritonite bacteriana espontânea (PBE)] como o factor precipitante mais importante, o reconhecimento que o débito cardíaco insuficiente desempenha um papel na ocorrência da lesão renal aguda, e a evidência que o síndrome hepatorenal (SHR) pode reverter com terapêutica farmacológica e pode ser prevenido.
- Revisão do uso de antibióticos nas unidades de cuidados intensivos: novas estratégiasPublication . Vilão, FGOs antibióticos são uma arma importante no tratamento dos doentes críticos internados nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). O seu uso correcto influencia directamente o desenlace do internamento. A sua utilização na prática médica está associada a custos e à criação de resistências individuais, intra-unidades, intra-hospitalares e na comunidade.
- Princípios e resultados da utilização do levosimendan no doente críticoPublication . Manuel, JFAs linhas de orientação terapêutica na insuficiência cardíaca foram em primeiro lugar desenvolvidas para os doentes com doença crónica, sintomáticos mas estáveis, e com documentação de compromisso da função ventricular esquerda. Estas recomendações baseiam-se sobretudo nos dados fornecidos por ensaios de larga escala, que comprovam o benefício da intervenção sobre o sistema neurohumoral, com recurso a inibidores da enzima da conversão da angiotensina ou a β-bloqueantes. Só mais recentemente é que a insuficiência cardíaca (IC) aguda tem sido alvo de atenção, dado que representa uma das mais importantes causa de hospitalização. A maior parte destes casos, refere-se a situações de IC crónica já conhecida, com episódio agudo de descompensação. O quadro clínico caracteriza-se principalmente por dispneia aguda, congestão pulmonar, baixo débito cardíaco com vasoconstrição periférica e hipoperfusão renal. As primeiras linhas de orientação para a IC aguda foram publicadas pela Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC) em 2005. A primeira linha terapêutica consiste na administração endovenosa de diuréticos e agentes vasodilatadores, com o objectivo de proporcionar um alívio rápido da dispneia e da congestão pulmonar. Em casos de baixo débito cardíaco e oligúria, o suporte inotrópico tem representado uma segunda linha; a sua utilização é, no entanto, controversa dado promoverem a ocorrência de disritmias e aumentarem as necessidade energéticas do miocárdico, induzindo isquémia. Uma nova classe farmacológica, os sensibilizadores ao cálcio, representa uma outra opção terapêutica, dado aumentarem a contractilidade miocárdica sem aumentarem o consumo energético, e promoverem a vasodilatação periférica e coronária. O levosimendan (SIMDAX ® - Orion Corportation) é um sensibilizador ao cálcio com propriedades inotrópicas, desenvolvido para ser administrado por via endovenosa em doentes internados por IC aguda descompensada. Induz aumento da contractilidade cardíaca por sensibilização da troponina C ao cálcio; provoca vasodilatação através da abertura dos canais de potássio nas células musculares lisas do leito vascular; provoca abertura dos canais de potássio mitocondriais, com efeitos anti-apoptóticos e cardioprotectores. Os seus efeitos foram já estudados em cerca de 3500 doentes, a maioria dos quais com IC crónica com descompensação aguda. A sua utilização associa-se a melhoria do perfil hemodinâmico e da evolução clínica, mas apresenta um efeito prognóstico ainda inconclusivo.
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