UCI - Outros documentos
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- Doenças hepáticas na grávidaPublication . Félix, JAs doenças hepáticas complicam aproximadamente 1 em cada 1000 gestações. Elas abrangem um conjunto de patologias diversas que incluem as exclusivas da mulher grávida, as que surgem por coincidência durante a gravidez e aquelas pré-existentes. Apresentam-se com uma gravidade distinta, indo desde situações benignas a potencialmente fatais, podendo representar um importante desafio diagnóstico. A obtenção de um diagnóstico correcto, com a maior celeridade possível, é de crucial importância, uma vez que a sua não concretização pode determinar um aumento da morbilidade e mortalidade, tanto materna como fetal. Esta monografia tem como objectivo abordar algumas das principais doenças hepatobiliares que podem afectar a mulher grávida, começando por rever entidades exclusivas da gravidez, tais como a hiperemese gravídica, a colestase intra- hepática da grávida, a esteatose hepática aguda da gravidez, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia e o síndrome HELLP. Faz-se também uma breve menção às doenças hepáticas coincidentes com a gravidez, incluindo hepatite viral, hepatite auto-imune, cirrose biliar primária, doença de Wilson, litíase biliar, síndrome Budd-Chiari e síndrome de Dubin – Johnson. Este tema, que à partida pode parecer de menor importância no âmbito de uma UCI dada a pequena percentagem de grávidas internadas nestas Unidades, torna-se pertinente se considerarmos que uma vigilância e monitorização contínua destas situações de risco e, uma actuação eficaz e atempada, pode reverter numa significativa diminuição das complicações maternas e fetais.
- Tromboses venosas cerebraisPublication . Carvalho, RA Trombose Venosa Cerebral (TVC), descrita pela primeira vez por Ribes em 1825 é uma entidade nosológica cada vez mais frequente, com extrema variabilidade na apresentação clínica e modo de instalação. A combinação de RMN e Angio-RMN constituem actualmente o melhor método auxiliar de diagnóstico. A proporção de casos de etiologia desconhecida permanece elevada. O prognóstico, apesar de melhor do que anteriormente se pensava, permanece imprevisível. O tratamento que deverá ser iniciado o mais precocemente possível, consiste em reverter a etiologia (se conhecida), controle da sintomatologia e uso de antitrombóticos (heparina como 1ª linha). Trombólise local está indicada nos raros casos de deterioração apesar de anticoagulação adequada. O risco de recidiva é baixo. A trombose dos seios e veias cerebrais é responsável por menos de 1 % de todos os acidentes vasculares cerebrais, afectando maioritariamente adultos jovens (3º década) e crianças. A incidência anual estimada é de 3-4 casos por milhão de população e até 7 casos por milhão entre a população infantil. Cerca de 75 % dos pacientes adultos são pertencentes ao sexo feminino. Esta revisão pretende resumir os novos conceitos a cerca da patogénese, factores de risco, diagnóstico clínico e/ou radiológico e terapêutica. Por último, o interno apresenta uma revisão de 10 casos admitidos na UAD/UCIP desde Janeiro de 2004, transferidos do Serviço de Urgência do HFF com o diagnóstico neuro-radiológico de TVC.
- Controlo intensivo da glicémia em doentes críticosPublication . Ferreira, ARA evolução da medicina intensiva durante as últimas três a quatro décadas trouxe um aumento tremendo na sobrevivência imediata dos doentes críticos, com patologias previamente letais. É por isso frequente na actualidade que os doentes entrem numa fase crónica de doença crítica, durante a qual permanecem dependentes do suporte de orgãos vitais por um período mais ou menos prolongado. A mortalidade tem permanecido alta entre esse grupo de doentes críticos prolongados, em média cerca de 20% de risco de morte. A falência orgânica múltipla (FOM) é a causa mais frequente de morte, e ocorre independentemente da causa inicial que motivou a admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI) 1 . Em termos experimentais, o conceito de alterar a glicémia na doença aguda com o objectivo de modificar o prognóstico foi inicialmente introduzido nos anos 60, com o desenvolvimento de uma infusão de glicose-insulina- potássio (GIK) com potencial terapêutico para os doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM). Múltiplos pequenos estudos de GIK foram completados ao longo dos 30 anos seguintes com resultados conflituosos 2 . No entanto, os estudos que utilizaram a infusão GIK não tiveram como objectivo alcançar ou manter a normalização da glicémia. O primeiro grande estudo aleatorizado de uma infusão glicose-insulina com o objectivo de alcançar a normoglicémia foi o estudo DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), cujos resultados foram publicados em 1995 3 . O estudo DIGAMI foi o primeiro a fornecer evidência concreta que o controlo glicémico nos doentes hospitalizados podia melhorar os resultados. Por outro lado, estudos não-aleatorizados sobre os efeitos da terapêutica com insulina nas complicações infecciosas de cirurgia cardiotorácica sugeriam o benefício de um controlo mais rigoroso da glicémia do que o habitualmente praticado 2 . Mas até 2001, o interesse no controlo da glicémia em doentes internados em UCI parecia ser bastante baixo. Nesse ano são publicados os resultados daquele que ficaria conhecido como o estudo de Leuven, conduzido por Van den Berghe e colaboradores 4 . A redução relativa da mortalidade observada neste estudo realizado em doentes de uma UCI cirúrgica foi de 42%, uma redução observada com poucas intervenções em cuidados intensivos desde a introdução da ventilação mecânica. Desde essa altura, tem sido dada cada vez mais atenção ao impacto da hiperglicémia na mortalidade dos doentes críticos. Mas se por um lado desde a publicação do estudo de Leuven a terapêutica intensiva com insulina se tornou nalguns países no “standard of care” a alcançar 5,6 , por outro, também nos últimos anos se tem assistido à publicação de estudos com resultados pouco claros e à interrogação cada vez maior sobre os benefícios da generalização do controlo intensivo da glicémia 7,8 . Em 2005 o grupo alemão SepNet suspendeu um ensaio multicêntrico aleatorizado controlado (o estudo VISEP) em doentes médicos e cirúrgicos com sépsis grave após o recrutamento de 488 doentes. O controlo intensivo da glicémia nestes doentes não produziu nenhuma redução na mortalidade e esteve associado uma incidência aumentada de hipoglicémia (12,1% vs. 2,1%) 7 .
- Alimentação parentérica: monografia: nutrição parentérica: indicações, modalidades e suas complicaçõesPublication . Pignatelli, NA nutrição parentérica pode ser definida como o aporte, por via endovenosa, de nutrientes. Pode ser considerada parcial se fornece apenas uma parte dos nutrientes ou total se o aporte contém as quantidades adequadas de todos os nutrientes essenciais. A necessidade da sua utilização depende de 2 factores: a gravidade da agressão e o grau de desnutrição.
- Protocolo de insulina em perfusão para controlo intensivo de glicémia em unidades de cuidados intensivos de adultosPublication . Ferreira, AREste protocolo destina-se a adultos hiperglicémicos internados numa Unidade de Cuidados Intensivos com suporte nutricional entérico ou parentérico. O protocolo deverá ser interrompido quando o doente inicia alimentação oral. Não se aplica a doentes com emergências diabéticas (cetoacidose diabética e coma hiperosmolar) Recomenda-se determinações frequentes da caliémia (de acordo com indicação médica) Evitar o uso de dextrose para diluição de fármacos. Quando não é possível utilizar água ou SF, utilizar o mínimo volume possível de dextrose Este protocolo aplica-se a doentes que apresentem pelo menos uma determinação de glicemia > 200 mg/dL. O intervalo de glicémia-alvo deste protocolo é 100-139 mg/dL Recomenda-se que este protocolo seja aplicado a doentes cuja previsão de internamento na UCI seja de pelo menos 3 dias. Consultar o médico residente para instruções específicas em caso de: Glicémia ≥ 500 mg/dL Resposta inesperada à infusão de insulina Situações não contempladas no protocolo
- Desmame da ventilação mecânicaPublication . Nunes, MO desmame da ventilação mecânica (VM) é um elemento essencial e universal no manejo do doente crítico entubado e ventilado, que engloba todo o processo de libertar o doente de suporte mecânico ventilatório e do tubo endotraqueal (TET). Excluem-se as extubações pós-operatórias imediatas e não complicadas.
- Lesão renal aguda no doente crítico com cirrose hepáticaPublication . Rodrigues, CIA lesão renal aguda é a 3ª causa de admissão dos doentes com cirrose hepática numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), e 49% dos doentes críticos cirróticos desenvolvem algum grau de lesão renal aguda durante a sua estadia na UCI, independentemente do diagnóstico de admissão. Além disso, 25% dos doentes admitidos para receber um transplante hepático vêm a sofrer lesão renal, e no período pós-operatório a taxa de lesão renal aguda varia entre 12 e 70%, sendo que 71% destes doentes vêm a necessitar de técnicas de substituição renal [4] . Os doentes com lesão renal aguda têm um elevado risco de morte enquanto aguardam o transplante hepático e têm uma maior taxa de complicações e uma sobrevida menor após o transplante quando comparados com os doentes sem lesão renal. Por se tratar de um evento comum e um importante marcador de morbilidade e mortalidade nos doentes com cirrose hepática, a lesão renal aguda requer uma abordagem diagnóstica e terapêutica específica que deve ser conhecida por médicos gastroenterologistas e intensivistas, pelo impacto no prognóstico destes doentes. Vários conceitos tem vindo a emergir nesta área, e incluem uma melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, a identificação da infecção bacteriana [especialmente a peritonite bacteriana espontânea (PBE)] como o factor precipitante mais importante, o reconhecimento que o débito cardíaco insuficiente desempenha um papel na ocorrência da lesão renal aguda, e a evidência que o síndrome hepatorenal (SHR) pode reverter com terapêutica farmacológica e pode ser prevenido.
- Breve história da transfusão: transfusão de concentrado eritrocitário no doente críticoPublication . Costa, CA anemia é um problema comum no doente internado numa UCI. Surge nos primeiros dias e pode manter-se ou agravar-se durante o internamento. A sua etiologia é multifactorial e o tratamento mais utilizado é a transfusão de concentrado de eritrócitos. Cerca de 40 a 50% 1 de todos os doentes internados em UCI recebem, pelo menos uma unidade de concentrado eritrocitário e em média perto de 5 unidades durante o seu internamento. Estima-se que um terço de todos os doentes admitidos em UCI é transfundido com o objectivo principal, na maioria dos casos, de melhorar o transporte de oxigénio. A transfusão de componentes sanguíneos acarreta riscos 1,2,3,4 e há pouca evidência que a transfusão habitual de CE seja benéfica para o doente crítico com anemia hemodinâmicamente estável 3 . Foi feita uma revisão de alguma literatura existente sobre este tema dos últimos 15 anos com o objectivo de obter guidelines simples e práticos para uma melhor prática transfusional, adequada à nossa prática clínica, tentando assim ser mais racional no uso de componentes sanguíneos e evitando a exposição do doente aos efeitos adversos da transfusão, como o risco de infecção e de imunomodelação. A pesquisa foi realizada através da internet: Medline, PubMed, Medsacape, eMedicine através da Univadis, com as palavras-chave: transfusão, eritrócitos, anemia, doente crítico, trauma e guidlines. Foi feita também consulta em livros de texto. A revisão bibliográfica demonstra, entre outros resultados, que não há benefícios numa estratégia “liberal” de transfusão (Hb <10g/dl) em doentes críticos sob ventilação mecânica, em comparação com uma estratégia “restritiva” transfusional (Hb <7g/dl) 2. A estratégia “restritiva” transfusional é tão eficaz quanto a estratégia “liberal” num doente crítico anémico hemodinâmicamente estável, à excepção, possivelmente, do doente com isquémia do miocárdio. A revisão bibliográfica também refere o uso de várias alternativas à transfusão de CE, já utilizadas actualmente, como a eritropoietina e outras ainda em estudo.
- A disfunção miocárdica no doente crítico e o papel dos biomarcadores cardíacos no diagnóstico e prognósticoPublication . Faustino, MA disfunção aguda do ventrículo esquerdo ocorre em cerca de um terço dos doentes hospitalizados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). A crescente incidência estará relacionada com o aumento da idade média e número de comorbilidades dos doentes internados e também com o uso mais frequente da ecografia e dos biomarcadores cardíacos. Ainda assim, o diagnóstico de disfunção miocárdica em Cuidados Intensivos é difícil, frequentemente não é reconhecido, acarreta um aumento da morbilidade e mortalidade, agrava o quadro clínico e complica o curso da doença. (1,2) Excluindo a existência prévia de cardiopatia, há uma multiplicidade de condições clínicas que podem conduzir a esta disfunção. Para além do enfarte agudo do miocárdio (EAM), que deve ser sempre considerado, a disfunção cardíaca potencialmente reversível pode ocorrer em vários quadros clínicos não cardiológicos, por múltiplos mecanismos fisiopatológicos. (3) Este trabalho pretende apresentar as etiologias mais frequentes da disfunção cardíaca do doente crítico, internado em Unidade de Cuidados Intensivos, por causa primariamente não cardíaca. Em seguida sintetiza informação recente sobre o papel dos principais biomarcadores cardíacos na investigação clínica e na prática clínica, em relação à identificação da disfunção cardíaca, decisão terapêutica e definição do prognóstico.
- Qual a melhor abordagem terapêutica à lesão renal aguda na Unidade de Cuidados Intensivos?Publication . Coelho, ASA Lesão Renal Aguda (LRA) é uma patologia comum e os estudos epidemiológicos multinacionais registaram um aumento da incidência de aproximadamente 60 para 500 eventos/100,000 habitantes na última década. 1,2 Este aumento da incidência reflecte uma real evolução epidemiológica mas é também a consequência da introdução de definições de LRA universais e sensíveis, nomeadamente os critérios de RIFLE e AKIN, alertando a comunidade médica para esta patologia.3,4 A LRA adquirida no Hospital em valores de incidência superiores aos da adquirida na comunidade, afectando aproximadamente 2 a 10% de todos os doentes admitidos.5,7 Num estudo observacional prospectivo desenvolvido no Hospital Fernando Fonseca (HFF), a LRA adquirida na comunidade foi diagnosticada em 21,1% dos doentes admitidos no Serviço de Urgência.8 A magnitude da LRA em contexto de Cuidados Intensivos é ainda maior. Antes de serem aplicados os critérios RIFLE, a prevalência de LRA foi descrita num estudo prospectivo multinacional e multicêntrico entre 1,5 e 24%.9 Recentemente, utilizando bases de dados de Unidades de Cuidados Intensivos multicêntricas, a incidência de LRA definida pelos critérios RIFLE e AKIN foi descrita em cerca 35%.10,11 A importância epidemiológica crescente da LRA, torna essencial uma correta abordagem diagnóstica e terapêutica desta patologia, de forma a melhorarmos o prognóstico dos nossos doentes, optimizando os recursos existentes.
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