Medicina Intensiva
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- Granulomatose de WegenerPublication . João, C; Santos, E; Leite, A; Miranda, C; Serra, I; Revés, L; Brandão, T; Martins, F; Freitas, PT; Dutschmann, LA granulomatose de Wegener corresponde a uma vasculite sistémica com atingimento das artérias de pequeno e médio calibre, em particular das vias aéreas superiores e inferiores e do rim, incluindo-se no diagnóstico diferencial das síndromas pulmão-rim. Os AA apresentam o caso clínico de uma senhora de 59 anos, internada na Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) do Hospital Fernando da Fonseca com um quadro de insuficiência respiratória, hemoptises e insuficiência renal. Descreve-se o estudo etiológico desta situação, concluindo tratar-se de um caso de granulomatose de Wegener. A propósito deste caso são discutidos aspectos relevantes do diagnóstico, terapêutica e seguimento destes doentes.
- Triagem de Enfermagem na Urgência Geral de Adultos: uma realidade no Hospital Amadora-SintraPublication . Vieira, JO acolhimento e a triagem de doentes é um processo importante e único para cada doente, realizado por uma equipa multidisciplinar, sendo a principal preocupação a de acolher, encaminhar e estabelecer a prioridade de forma humanizada e individualizada, garantindo um atendimento rápido, pelo pessoal apropriado ná àrea clínica correcta.
- Doenças hepáticas na grávidaPublication . Félix, JAs doenças hepáticas complicam aproximadamente 1 em cada 1000 gestações. Elas abrangem um conjunto de patologias diversas que incluem as exclusivas da mulher grávida, as que surgem por coincidência durante a gravidez e aquelas pré-existentes. Apresentam-se com uma gravidade distinta, indo desde situações benignas a potencialmente fatais, podendo representar um importante desafio diagnóstico. A obtenção de um diagnóstico correcto, com a maior celeridade possível, é de crucial importância, uma vez que a sua não concretização pode determinar um aumento da morbilidade e mortalidade, tanto materna como fetal. Esta monografia tem como objectivo abordar algumas das principais doenças hepatobiliares que podem afectar a mulher grávida, começando por rever entidades exclusivas da gravidez, tais como a hiperemese gravídica, a colestase intra- hepática da grávida, a esteatose hepática aguda da gravidez, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia e o síndrome HELLP. Faz-se também uma breve menção às doenças hepáticas coincidentes com a gravidez, incluindo hepatite viral, hepatite auto-imune, cirrose biliar primária, doença de Wilson, litíase biliar, síndrome Budd-Chiari e síndrome de Dubin – Johnson. Este tema, que à partida pode parecer de menor importância no âmbito de uma UCI dada a pequena percentagem de grávidas internadas nestas Unidades, torna-se pertinente se considerarmos que uma vigilância e monitorização contínua destas situações de risco e, uma actuação eficaz e atempada, pode reverter numa significativa diminuição das complicações maternas e fetais.
- Mycoplasma pneumoniae causing nervous system lesion and SIADH in the absence of pneumoniaPublication . Coelho, M; Leite, A; Revés, A; Miranda, C; Serra, I; Brandão, T; Albuquerque, L; Freitas, PTA patient was admitted for fever and acute respiratory failure (ARF), rapidly progressive tetraparesis, delirium, behavioral abnormalities, and diplopia. Leukocytosis and a rise in C-reactive protein were present. A syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone secretion (SIADH) was also diagnosed. Lumbar puncture yielded colorless CFS with mononuclear pleocytosis and protein rise. Electrodiagnosis revealed demyelinating polyneuropathy and axonal degeneration. Serum IgG and IgM for mycoplasma pneumoniae (MP) was consistent with acute infection, and erythromycin was started with rapid resolution of symptoms. Contrarily to most reports, an associated respiratory disease was not present and SIADH in association with MP has been reported only once, in a patient without direct central nervous system (CNS) involvement. Differential diagnosis and possible pathogenic mechanisms are discussed.
- Prognosis factors and outcome of community-acquired pneumonia needing mechanical ventilation.Publication . Tejerina, E; Frutos-Vivar, F; Restrepo, M; Anzueto, A; Palizas, F; Gonzaléz, M; Aspesteguía, C; Abroug, F; Matanis, D; Bugedo, G; Esteban, A; Freitas, PT; International Mechanical Ventilation Study GroupPURPOSE: To evaluate the variables associated with mortality of patients with community-acquired pneumonia who require mechanical ventilation and to determine the attributable morbidity and intensive care unit (ICU) mortality of community-acquired pneumonia. MATERIAL AND METHODS: Retrospective cohort study carried out in 361 ICUs from 20 countries including 124 patients who required mechanical ventilation on the first day of admission to the hospital due to acute respiratory failure secondary to severe community-acquired pneumonia. To assess the factors associated with outcome, a forward stepwise logistic regression analysis was performed, and to determine the attributable mortality of community-acquired pneumonia, a matched study design was used. RESULTS: We found 3 independent variables significantly associated with death in patients with community-acquired pneumonia requiring mechanical ventilation: simplified acute physiological score greater than 45 (odds ratio, 5.5 [95% confidence interval, 1.7-12.3]), shock (odds ratio, 5.7 [95% confidence interval, 1.7-10.1]), and acute renal failure (odds ratio, 3.0 [95% confidence interval, 1.1-4.0]). There was no statistically significant difference in ICU mortality among patients with or without community-acquired pneumonia (32% vs 35%; P=.59). CONCLUSIONS: Community-acquired pneumonia needing mechanical ventilation is not a disease associated with higher mortality. The main determinants of patient outcome were initial severity of illness and the development of shock and/or acute renal failure.
- Use of sedatives and neuromuscular blockers in a cohort of patients receiving mechanical ventilation.Publication . Arroliga, A; Frutos-Vivar, F; Hall, J; Esteban, A; Apezteguía, C; Soto, L; Anzueto, A; Freitas, PT; International Mechanical Ventilation Study Group.OBJECTIVE: To describe the use of sedatives and neuromuscular blocking agents (NMBs) and their impact in outcome in an international cohort of patients receiving mechanical ventilation. METHODS: We analyzed the database of a prospective, multicenter cohort of 5,183 adult patients who received mechanical ventilation for > 12 h. We considered that a patient received a given agent when it was administered for at least 3 h in a 24-h period. RESULTS: A total of 3,540 patients (68%; 95% confidence interval [CI], 67 to 69%) received a sedative at any time while receiving mechanical ventilation. The median number of days of use was 3 (interquartile range [IQR], 2 to 6 days). The persistent use of sedative was associated with more days of mechanical ventilation (median, 4 days [IQR, 2 to 8 days], vs 3 days [IQR, 2 to 4 days] in patients who did not receive sedatives [p < 0.001]); more weaning days (median, 2 days [IQR, 1 to 3 days], vs 2 days [IQR, 1 to 5 days] in patients who did not receive sedatives [p < 0.001]); and longer length of stay in the ICU (median, 8 days [IQR, 5 to 15 days], vs 5 days [IQR, 3 to 9 days] in patients who did not receive sedatives [p < 0.001]). Six hundred eighty-six patients (13%; 95% CI, 12 to 14%) received an NMB for at least 1 day. The median number of days of use was 2 (IQR, 1 to 4 days). The administration of an NMB was independently related with age, a normal previous functional status, main reason of mechanical ventilation (patients with ARDS received more NMBs), and with patient management (patients requiring permissive hypercapnia, prone position, high level of positive end-expiratory pressure, and high airways pressure). CONCLUSIONS: The use of sedatives is very common, and their use is associated with a longer duration of mechanical ventilation, weaning time, and stay in the ICU. NMBs are used in 13% of the patients and are associated with longer duration of mechanical ventilation, weaning time, stay in the ICU, and higher mortality.
- Outcome of mechanically ventilated patients who require a tracheostomyPublication . Frutos-Vivar, F; Esteban, A; Apezteguía, C; Anzueto, A; Nightingale, P; González, M; Soto, L; Rodrigo, C; Raad, J; David, C; Matamis, D; D'Empaire, G; Freitas, PT; International Mechanical Ventilation Study GroupOBJECTIVE: To estimate the prevalence of, the risk factors associated with, and the outcome of tracheostomy in a heterogeneous population of mechanically ventilated patients. DESIGN: Prospective, observational cohort study. SETTING: A total of 361 intensive care units from 12 countries. PATIENTS: A cohort of 5,081 patients mechanically ventilated for >12 hrs. INTERVENTIONS: None. MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS: A total of 546 patients (10.7%) had a tracheostomy during their stay in the intensive care unit. Tracheostomy was performed at a median time of 12 days (interquartile range, 7-17) from the beginning of mechanical ventilation. Variables associated with the performance of tracheostomy were duration of mechanical ventilation, need for reintubation, and neurologic disease as the primary reason of mechanical ventilation. The intensive care unit stay of patients with or without tracheostomy was a median of 21 days (interquartile range, 12-32) vs. 7 days (interquartile range, 4-12; p < .001), respectively, and the hospital stay was a median 36 days (interquartile range, 23-53) vs. 15 days (interquartile range, 8-26; p < .001), respectively. Adjusting by other variables, tracheostomy was independently related with survival in the intensive care unit (odds ratio, 2.22; 95% confidence interval, 1.72-2.86). Mortality in the hospital was similar in both groups (39% vs. 40%, p = .65). CONCLUSIONS: Tracheostomy is a common surgical procedure in the intensive care unit that is associated with a lower mortality in the unit but with a longer stay and a similar mortality in the hospital than in patients without tracheostomy
- Tromboses venosas cerebraisPublication . Carvalho, RA Trombose Venosa Cerebral (TVC), descrita pela primeira vez por Ribes em 1825 é uma entidade nosológica cada vez mais frequente, com extrema variabilidade na apresentação clínica e modo de instalação. A combinação de RMN e Angio-RMN constituem actualmente o melhor método auxiliar de diagnóstico. A proporção de casos de etiologia desconhecida permanece elevada. O prognóstico, apesar de melhor do que anteriormente se pensava, permanece imprevisível. O tratamento que deverá ser iniciado o mais precocemente possível, consiste em reverter a etiologia (se conhecida), controle da sintomatologia e uso de antitrombóticos (heparina como 1ª linha). Trombólise local está indicada nos raros casos de deterioração apesar de anticoagulação adequada. O risco de recidiva é baixo. A trombose dos seios e veias cerebrais é responsável por menos de 1 % de todos os acidentes vasculares cerebrais, afectando maioritariamente adultos jovens (3º década) e crianças. A incidência anual estimada é de 3-4 casos por milhão de população e até 7 casos por milhão entre a população infantil. Cerca de 75 % dos pacientes adultos são pertencentes ao sexo feminino. Esta revisão pretende resumir os novos conceitos a cerca da patogénese, factores de risco, diagnóstico clínico e/ou radiológico e terapêutica. Por último, o interno apresenta uma revisão de 10 casos admitidos na UAD/UCIP desde Janeiro de 2004, transferidos do Serviço de Urgência do HFF com o diagnóstico neuro-radiológico de TVC.
- Controlo intensivo da glicémia em doentes críticosPublication . Ferreira, ARA evolução da medicina intensiva durante as últimas três a quatro décadas trouxe um aumento tremendo na sobrevivência imediata dos doentes críticos, com patologias previamente letais. É por isso frequente na actualidade que os doentes entrem numa fase crónica de doença crítica, durante a qual permanecem dependentes do suporte de orgãos vitais por um período mais ou menos prolongado. A mortalidade tem permanecido alta entre esse grupo de doentes críticos prolongados, em média cerca de 20% de risco de morte. A falência orgânica múltipla (FOM) é a causa mais frequente de morte, e ocorre independentemente da causa inicial que motivou a admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI) 1 . Em termos experimentais, o conceito de alterar a glicémia na doença aguda com o objectivo de modificar o prognóstico foi inicialmente introduzido nos anos 60, com o desenvolvimento de uma infusão de glicose-insulina- potássio (GIK) com potencial terapêutico para os doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM). Múltiplos pequenos estudos de GIK foram completados ao longo dos 30 anos seguintes com resultados conflituosos 2 . No entanto, os estudos que utilizaram a infusão GIK não tiveram como objectivo alcançar ou manter a normalização da glicémia. O primeiro grande estudo aleatorizado de uma infusão glicose-insulina com o objectivo de alcançar a normoglicémia foi o estudo DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), cujos resultados foram publicados em 1995 3 . O estudo DIGAMI foi o primeiro a fornecer evidência concreta que o controlo glicémico nos doentes hospitalizados podia melhorar os resultados. Por outro lado, estudos não-aleatorizados sobre os efeitos da terapêutica com insulina nas complicações infecciosas de cirurgia cardiotorácica sugeriam o benefício de um controlo mais rigoroso da glicémia do que o habitualmente praticado 2 . Mas até 2001, o interesse no controlo da glicémia em doentes internados em UCI parecia ser bastante baixo. Nesse ano são publicados os resultados daquele que ficaria conhecido como o estudo de Leuven, conduzido por Van den Berghe e colaboradores 4 . A redução relativa da mortalidade observada neste estudo realizado em doentes de uma UCI cirúrgica foi de 42%, uma redução observada com poucas intervenções em cuidados intensivos desde a introdução da ventilação mecânica. Desde essa altura, tem sido dada cada vez mais atenção ao impacto da hiperglicémia na mortalidade dos doentes críticos. Mas se por um lado desde a publicação do estudo de Leuven a terapêutica intensiva com insulina se tornou nalguns países no “standard of care” a alcançar 5,6 , por outro, também nos últimos anos se tem assistido à publicação de estudos com resultados pouco claros e à interrogação cada vez maior sobre os benefícios da generalização do controlo intensivo da glicémia 7,8 . Em 2005 o grupo alemão SepNet suspendeu um ensaio multicêntrico aleatorizado controlado (o estudo VISEP) em doentes médicos e cirúrgicos com sépsis grave após o recrutamento de 488 doentes. O controlo intensivo da glicémia nestes doentes não produziu nenhuma redução na mortalidade e esteve associado uma incidência aumentada de hipoglicémia (12,1% vs. 2,1%) 7 .
- Alimentação parentérica: monografia: nutrição parentérica: indicações, modalidades e suas complicaçõesPublication . Pignatelli, NA nutrição parentérica pode ser definida como o aporte, por via endovenosa, de nutrientes. Pode ser considerada parcial se fornece apenas uma parte dos nutrientes ou total se o aporte contém as quantidades adequadas de todos os nutrientes essenciais. A necessidade da sua utilização depende de 2 factores: a gravidade da agressão e o grau de desnutrição.