UCI - Outros documentos
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Browsing UCI - Outros documentos by Subject "Cuidados intensivos"
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- Abordagem do delírium no doente críticoPublication . Faustino, AO delirium consiste num síndrome confusional agudo com grande impacto na morbimortalidade dos doentes, apresentando uma prevalência elevada na UCI. É importante diagnosticar precocemente esta situação clínica, de modo a obter melhores cuidados de saúde. Para a sua identificação têm surgido várias escalas de avaliação, sendo a CAM-ICU e a ICDSC as que mostraram maior evidência na sua validação. Na avaliação dos doentes com delirium é importante a colheita de uma história clínica completa, sendo muitas vezes necessário recorrer aos familiares dos doentes, dado estes estarem confusos e um exame físico cuidadoso, de modo a pesquisar sinais de possíveis causas. Podem ser realizados exames complementares dirigidos para apoiar no diagnóstico etiológico. A prevenção consiste num ponto fulcral, uma vez que o tratamento não se encontra ainda estabelecido. Inclui medidas não-farmacológicas, controlo da dor com utilização preferencial de opiáceos e fármacos adjuvantes, bem como sedação, de modo a obter o conforto do doente, mas mantendo um nível de sedação ligeiro, através de um método baseado em despertares diários. Apesar da ausência de evidência científica, o haloperidol contínua a ser o fármaco mais usado no tratamento do delirium, sendo as benzodiazepinas a primeira linha no caso de abstinência de álcool ou drogas.
- Acções paliativas nos cuidados intensivosPublication . Afonso, ARIntrodução: Actualmente, mais de 70% dos óbitos ocorrem nos hospitais. Nas Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs), pelo arsenal tecnológico disponível, torna-se quase impossível morrer sem a anuência do médico intensivista. A prioridade da prática nas UCIs é salvar vidas, mas a medicina moderna tende a subestimar o conforto do doente terminal. Para que a dor e o sofrimento neste processo de morte sejam minimizados há necessidade de criação de protocolos de cuidados paliativos nas UCIs. Infelizmente, ainda há muitas barreiras para a promoção destes cuidados nas UCIs. Objectivos: Pretende-se avaliar o estado atual do conhecimento sobre doença terminal e sobre ações paliativas nas UCIs, abordar as principais estratégias para uma adequada comunicação entre os profissionais de saúde, doentes e suas famílias e estabelecer quais as decisões a tomar perante um doente terminal e quais os cuidados/ações paliativas a implementar nessas Unidades. Resultados e conclusões: O acesso a ações/cuidados paliativos nos doentes internados nas UCIs requer a colaboração dos profissionais de saúde, mudanças na educação, utilização de prática baseada na evidência, aplicação de princípios éticos e melhoria no sistema de saúde.
- Alimentação parentérica: monografia: nutrição parentérica: indicações, modalidades e suas complicaçõesPublication . Pignatelli, NA nutrição parentérica pode ser definida como o aporte, por via endovenosa, de nutrientes. Pode ser considerada parcial se fornece apenas uma parte dos nutrientes ou total se o aporte contém as quantidades adequadas de todos os nutrientes essenciais. A necessidade da sua utilização depende de 2 factores: a gravidade da agressão e o grau de desnutrição.
- Controlo intensivo da glicémia em doentes críticosPublication . Ferreira, ARA evolução da medicina intensiva durante as últimas três a quatro décadas trouxe um aumento tremendo na sobrevivência imediata dos doentes críticos, com patologias previamente letais. É por isso frequente na actualidade que os doentes entrem numa fase crónica de doença crítica, durante a qual permanecem dependentes do suporte de orgãos vitais por um período mais ou menos prolongado. A mortalidade tem permanecido alta entre esse grupo de doentes críticos prolongados, em média cerca de 20% de risco de morte. A falência orgânica múltipla (FOM) é a causa mais frequente de morte, e ocorre independentemente da causa inicial que motivou a admissão na unidade de cuidados intensivos (UCI) 1 . Em termos experimentais, o conceito de alterar a glicémia na doença aguda com o objectivo de modificar o prognóstico foi inicialmente introduzido nos anos 60, com o desenvolvimento de uma infusão de glicose-insulina- potássio (GIK) com potencial terapêutico para os doentes com enfarte agudo do miocárdio (EAM). Múltiplos pequenos estudos de GIK foram completados ao longo dos 30 anos seguintes com resultados conflituosos 2 . No entanto, os estudos que utilizaram a infusão GIK não tiveram como objectivo alcançar ou manter a normalização da glicémia. O primeiro grande estudo aleatorizado de uma infusão glicose-insulina com o objectivo de alcançar a normoglicémia foi o estudo DIGAMI (Diabetes and Insulin-Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction), cujos resultados foram publicados em 1995 3 . O estudo DIGAMI foi o primeiro a fornecer evidência concreta que o controlo glicémico nos doentes hospitalizados podia melhorar os resultados. Por outro lado, estudos não-aleatorizados sobre os efeitos da terapêutica com insulina nas complicações infecciosas de cirurgia cardiotorácica sugeriam o benefício de um controlo mais rigoroso da glicémia do que o habitualmente praticado 2 . Mas até 2001, o interesse no controlo da glicémia em doentes internados em UCI parecia ser bastante baixo. Nesse ano são publicados os resultados daquele que ficaria conhecido como o estudo de Leuven, conduzido por Van den Berghe e colaboradores 4 . A redução relativa da mortalidade observada neste estudo realizado em doentes de uma UCI cirúrgica foi de 42%, uma redução observada com poucas intervenções em cuidados intensivos desde a introdução da ventilação mecânica. Desde essa altura, tem sido dada cada vez mais atenção ao impacto da hiperglicémia na mortalidade dos doentes críticos. Mas se por um lado desde a publicação do estudo de Leuven a terapêutica intensiva com insulina se tornou nalguns países no “standard of care” a alcançar 5,6 , por outro, também nos últimos anos se tem assistido à publicação de estudos com resultados pouco claros e à interrogação cada vez maior sobre os benefícios da generalização do controlo intensivo da glicémia 7,8 . Em 2005 o grupo alemão SepNet suspendeu um ensaio multicêntrico aleatorizado controlado (o estudo VISEP) em doentes médicos e cirúrgicos com sépsis grave após o recrutamento de 488 doentes. O controlo intensivo da glicémia nestes doentes não produziu nenhuma redução na mortalidade e esteve associado uma incidência aumentada de hipoglicémia (12,1% vs. 2,1%) 7 .
- Desmame da ventilação mecânicaPublication . Nunes, MO desmame da ventilação mecânica (VM) é um elemento essencial e universal no manejo do doente crítico entubado e ventilado, que engloba todo o processo de libertar o doente de suporte mecânico ventilatório e do tubo endotraqueal (TET). Excluem-se as extubações pós-operatórias imediatas e não complicadas.
- Disfunção diafragmática induzida pelo ventilador (VIDD)Publication . Ferreira, IEstima-se que, aproximadamente 40% dos doentes admitidos em unidades de cuidados intensivos (UCI), necessitem de ventilação mecânica invasiva (VM) durante um período médio de 5 a 7 dias (1). Simultaneamente, a existência de dificuldades na autonomização ventilatória é estimada em 20 a 30% destes doentes (2). Os atrasos na autonomização ventilatória podem aumentar desnecessariamente o risco de infecção, nomeadamente a pneumonia associada ao ventilador, bem como o trauma das vias aéreas, aumentar os efeitos adversos da sedação e os custos associados aos cuidados de saúde (3,4). Por outro lado, a interrupção precoce da VM aumenta o risco de re-intubação, pneumonia nosocomial, e morte (5). O sucesso na autonomização ventilatória depende da eficácia conjugada da força contráctil dos músculos respiratórios, da carga sobre eles aplicada e da existência de estímulo respiratório do próprio doente. De forma geral, a falência deste processo resulta do desequilíbrio entre a bomba muscular respiratória, da resolução inadequada do processo patológico inicial, por aparecimento de um novo problema (por exemplo uma complicação da VM), ou uma combinação destes factores. A literatura tem demonstrado que a aplicação de protocolos de identificação sistemática de doentes em condições de interrupção da VM pode reduzir significativamente a sua duração (6, 7). Por outro lado, a identificação de índices fisiológicos capazes de predizer, de forma consistente e reprodutível, o sucesso da autonomização ventilatória ainda não chegou a resultados satisfatórios (8). Uma das causas de falência neste processo é a disfunção contráctil do diafragma, por muitos anos ignorada. O diafragma, o principal músculo respiratório nos humanos, encontra-se susceptível a várias 4 agressões no ambiente das UCI, tais como a hipotensão arterial, hipóxia e sépsis (9, 10). É já conhecido que a ventilação mecânica é uma espada de dois gumes. Embora seja a intervenção terapêutica que, de forma combinada com outras estratégias, permite a sobrevivência e recuperação de doentes com insuficiência respiratória, está associada a várias complicações potencialmente fatais. Em 1974, Webb e Tierney (11) demonstraram que a ventilação mecânica pode causar lesões edematosas e hemorrágicas independentes do barotrauma, designadas posteriormente de volutrauma ou lesão pulmonar associada ao ventilador (VILI) (12). Esta observação essencial conduziu posteriormente ao estudo ARDS Network (13), em 2000, que confirmou que a utilização de volumes-minuto elevados em doentes com ARDS aumenta a mortalidade. Da mesma forma que a VM pode danificar o parênquima pulmonar, os investigadores têm defendido que o ventilador também pode danificar os músculos respiratórios. Nas décadas de 1980 e início de 1990, era aceite, no seio dos intensivistas, que muitos doentes que desenvolviam insuficiência respiratória, quando confrontados com um maior trabalho respiratório, eram alvo de um estado de fadiga diafragmática. Isto levou à crença de que um período de "descanso diafragmático ', conseguido através do uso de VM controlada (CMV) com total supressão da actividade diafragmática, poderia ser uma medida útil. No entanto, a pesquisa em animais tem demonstrado que a inactividade diafragmática gera lesão grave e atrofia das fibras musculares. Durante as últimas duas décadas, o nosso entendimento da forma como a ventilação mecânica pode prejudicar os músculos respiratórios avançou de forma muito significativa. Dados humanos revelaram recentemente 5 que a inactividade completa do diafragma associada à VM conduz à diminuição da área de secção transversal das fibras diafragmáticas. Assim, é já sabido que a VM é capaz de induzir um estado de disfunção diafragmática por diminuição da capacidade contráctil muscular, uma condição descrita inicialmente em 2004 por Vassilakopoulus e colegas (14) e denominada de disfunção diafragmática associada à ventilação mecânica (VIDD), sobre a qual esta revisão se debruça. A lesão atrófica parece resultar do aumento do stress oxidativo levando à activação das vias de degradação proteicas. A compreensão da lesão muscular diafragmática ainda não atingiu um estadio que permita a realização de ensaios clínicos controlados, e, deste modo, não é possível dar recomendações concretas para o doente. Enquanto isso, os médicos são aconselhados a seleccionar as configurações do ventilador que evitam simultaneamente o esforço excessivo e o repouso muscular respiratório total dos doentes. O contorno da onda de pressão da via aérea proporciona uma das melhores indicações práticas do esforço do doente, e a forma da onda pode ser usada para titular as configurações do ventilador. A fraqueza diafragmática parece ser muito comum em pacientes sob VM (15, 16). É simultaneamente um motivo importante de VM prolongada e recorrência da insuficiência respiratória após a extubação. Assim sendo, estes factos em conjunto sugerem que a VIDD tem potencial para ter um grande impacto na prática clínica e na utilização de recursos de saúde. O trabalho proposto pretende resumir brevemente o corpo de evidências que demonstram a existência de VIDD em modelos animais e delinear os principais mecanismos celulares que têm sido implicados neste processo. Em seguida, pretende-se relacionar essas descobertas com dados recentemente publicados 6 em doentes críticos, em que se demonstra um notável grau de similitude com os dados dos modelos animais. Finalmente, pretende-se a apresentação dos métodos que podem ser utilizados na prática clínica para o diagnóstico da VIDD, e a possibilidade, ainda especulativa, de utilização de diferentes estratégias de ventilação mecânica e abordagens farmacológicas para prevenir e / ou tratar esta condição.
- A disfunção miocárdica no doente crítico e o papel dos biomarcadores cardíacos no diagnóstico e prognósticoPublication . Faustino, MA disfunção aguda do ventrículo esquerdo ocorre em cerca de um terço dos doentes hospitalizados em Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). A crescente incidência estará relacionada com o aumento da idade média e número de comorbilidades dos doentes internados e também com o uso mais frequente da ecografia e dos biomarcadores cardíacos. Ainda assim, o diagnóstico de disfunção miocárdica em Cuidados Intensivos é difícil, frequentemente não é reconhecido, acarreta um aumento da morbilidade e mortalidade, agrava o quadro clínico e complica o curso da doença. (1,2) Excluindo a existência prévia de cardiopatia, há uma multiplicidade de condições clínicas que podem conduzir a esta disfunção. Para além do enfarte agudo do miocárdio (EAM), que deve ser sempre considerado, a disfunção cardíaca potencialmente reversível pode ocorrer em vários quadros clínicos não cardiológicos, por múltiplos mecanismos fisiopatológicos. (3) Este trabalho pretende apresentar as etiologias mais frequentes da disfunção cardíaca do doente crítico, internado em Unidade de Cuidados Intensivos, por causa primariamente não cardíaca. Em seguida sintetiza informação recente sobre o papel dos principais biomarcadores cardíacos na investigação clínica e na prática clínica, em relação à identificação da disfunção cardíaca, decisão terapêutica e definição do prognóstico.
- Doenças hepáticas na grávidaPublication . Félix, JAs doenças hepáticas complicam aproximadamente 1 em cada 1000 gestações. Elas abrangem um conjunto de patologias diversas que incluem as exclusivas da mulher grávida, as que surgem por coincidência durante a gravidez e aquelas pré-existentes. Apresentam-se com uma gravidade distinta, indo desde situações benignas a potencialmente fatais, podendo representar um importante desafio diagnóstico. A obtenção de um diagnóstico correcto, com a maior celeridade possível, é de crucial importância, uma vez que a sua não concretização pode determinar um aumento da morbilidade e mortalidade, tanto materna como fetal. Esta monografia tem como objectivo abordar algumas das principais doenças hepatobiliares que podem afectar a mulher grávida, começando por rever entidades exclusivas da gravidez, tais como a hiperemese gravídica, a colestase intra- hepática da grávida, a esteatose hepática aguda da gravidez, a pré-eclâmpsia/eclâmpsia e o síndrome HELLP. Faz-se também uma breve menção às doenças hepáticas coincidentes com a gravidez, incluindo hepatite viral, hepatite auto-imune, cirrose biliar primária, doença de Wilson, litíase biliar, síndrome Budd-Chiari e síndrome de Dubin – Johnson. Este tema, que à partida pode parecer de menor importância no âmbito de uma UCI dada a pequena percentagem de grávidas internadas nestas Unidades, torna-se pertinente se considerarmos que uma vigilância e monitorização contínua destas situações de risco e, uma actuação eficaz e atempada, pode reverter numa significativa diminuição das complicações maternas e fetais.
- Embolia do líquido amnióticoPublication . Honório, MA ELA é considerada uma emergência obstétrica rara com consequências catastróficas maternas e fetais. A forma de apresentação geralmente consiste num colapso materno súbito, profundo e imprevisível associado a hipoxémia hipotensão e coagulação intravascular disseminada. A sua ocorrência está relacionada com a entrada em circulação materna de componentes do líquido amniótico e células fetais. A terapêutica é primariamente de suporte, sendo críticos o reconhecimento e a abordagem precoces. Porque constitui um síndrome raro, a informação disponível até à data é escassa baseando-se, essencialmente, em “case reports” individuais e séries de autópsia, pelo que muitos aspectos relacionados com a patologia permanecem ainda envoltos em dúvida e controvérsia.
- Lesão renal aguda no doente crítico com cirrose hepáticaPublication . Rodrigues, CIA lesão renal aguda é a 3ª causa de admissão dos doentes com cirrose hepática numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), e 49% dos doentes críticos cirróticos desenvolvem algum grau de lesão renal aguda durante a sua estadia na UCI, independentemente do diagnóstico de admissão. Além disso, 25% dos doentes admitidos para receber um transplante hepático vêm a sofrer lesão renal, e no período pós-operatório a taxa de lesão renal aguda varia entre 12 e 70%, sendo que 71% destes doentes vêm a necessitar de técnicas de substituição renal [4] . Os doentes com lesão renal aguda têm um elevado risco de morte enquanto aguardam o transplante hepático e têm uma maior taxa de complicações e uma sobrevida menor após o transplante quando comparados com os doentes sem lesão renal. Por se tratar de um evento comum e um importante marcador de morbilidade e mortalidade nos doentes com cirrose hepática, a lesão renal aguda requer uma abordagem diagnóstica e terapêutica específica que deve ser conhecida por médicos gastroenterologistas e intensivistas, pelo impacto no prognóstico destes doentes. Vários conceitos tem vindo a emergir nesta área, e incluem uma melhor compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, a identificação da infecção bacteriana [especialmente a peritonite bacteriana espontânea (PBE)] como o factor precipitante mais importante, o reconhecimento que o débito cardíaco insuficiente desempenha um papel na ocorrência da lesão renal aguda, e a evidência que o síndrome hepatorenal (SHR) pode reverter com terapêutica farmacológica e pode ser prevenido.